顾昕：公立医院如何走向去行政BetVictor Sports(伟德体育)国际官网化

　　BetVictor Sports(伟德体育)国际官网(访问: hash.cyou 领取999USDT）公立医院治理变革具有全球性。从传统的行政化治理模式向自主化、法人化的新治理模式转型，是全球性公立医院改革的大趋势。通过去行政化，政府实现自我创新，大幅度减少命令与控制型的行政机制的旧作用方式，更多地引入市场机制和社群机制，并借助于行政力量的独特优势，增进市场，激活社会，从而使行政机制、市场机制和社群机制在医院运营的诸多领域，呈现出不同的互动与组合方式。探寻国家、市场和社群良性相互作用的协同治理之道，是公立医院治理变革研究的核心。

　　公立医院改革的核心是治理模式的变革。公立医院传统的治理模式可概括为行政化，即公立医院隶属于政府的行政机构，而其所有运营领域都受到行政机制的左右，来自政府行政部门的命令与控制成为最主要的治理手段。行政化治理的主宰性引致了诸多问题，即降低了公立医院运营的效率，也有损于公立医院服务的公平性。在欧洲，民众施加给“公共当局对嵌入在公立机构传统治理模式中命令与控制关系进行重构的政治压力日益增大”，这已成为公立医院组织改革的重要推动力之一。这一点对于其他地区的公立医院也是同样适用的。

　　公立医院治理变革的方向和路径，一言以蔽之，就是去行政化。去行政化包含两方面的内容：一是“新公共管理运动”（the new public management movement），泛指一切在公共部门引入市场机制的举措，通过市场治理实现诸多事务的协调；二是本调的在公共部门中引入社群机制，通过社群治理实现诸多事务的协调。在市场治理中，市场主体基于契约的自愿交易，其协调机制的基本特征是“选择与竞争”；在社群治理中，个体或组织之间通过对某些共同价值与规范的认同与遵守以协调其活动，即“信任与监督”。行政治理、市场治理和社群治理具有相互嵌入性，即对几乎所有私人和公共事务的治理都离不开三种治理机制的协同作用。在公共管理中，三种治理机制的协同组合对于治理的设计和实施至关重要。国家、市场和社会的协同以及行政、市场和社群机制的相得益彰型的互动关系，在公共管理学界日益成为一个方兴未艾的新研究领域──协同治理（collaborative governance）。

　　公立医院去行政化之后的治理模式有三种，从自主化（autonomization）、法人化（corporatization）到民营化（privatization）。从行政化到自主化、到法人化，甚至到民营化，行政治理、市场治理和社群治理在公立医院运营的六个领域，即决策权与控制权的配置、收入与资金来源、财务管理权与剩余索取权配置、人事薪酬管理权配置、社会功能的行使、问责性的制度安排，呈现出由弱到强的变化（参见图1）。换言之，国家、市场与社会的关系，在公立医院不同的治理模式中，有不同的表现。

　　图1给出了本文下文所依据的分析框架。需要说明的是，这一分析框架脱胎于世界银行2003年出版的一份报告集中给出的概念框架，但进行了诸多实质性的修改：首先，本文增添了社群机制，而这一点在世界银行报告集中完全遭到忽视；其次，本文将世界银行框架中初始治理状态的“预算制”改称为“行政化”，以体现公立医院传统治理模式不仅在预算管理而且在其他方面都表现为命令与控制型的行政治理模式；再次，本文将世界银行框架中五个重要的事项改为六个领域，并对原五个事项在不同治理模式中的特征给予了必要的修正性描绘。在世行框架中，决策权与剩余索取权是分置的，而本文将公立医院的财务管理权从决策权中抽离出来，并与剩余索取权相关联，合并成一个维度；同时，本文将人事管理权也从决策权中单分出来，列为一个重要维度，以彰显医疗领域中卫生技术人员劳动力市场运行过程中行政机制所发挥的特殊作用。

　　在这里，值得特别说明的是，市场机制发挥更重要的作用，并不意味着市场主体只来自私营部门。实际上，在医疗领域，来自公立医疗保险体系的支付是最重要的市场力量；公立医保机构与各种类型的医疗服务提供者建立契约化关系，构成所谓的“公共契约模式”，是市场机制在医疗领域中发挥决定性作用的重要体现。从治理变革的角度来看，公共契约模式体现了从政府提供到政府购买的转型。从政府行政拨款向政府购买服务的转变，正是市场机制发挥积极作用的公共管理变革的核心内容之一，而从如何行使权力到如何运用合同，也正是公共管理者面临的新挑战之一。

　　在图1中，这一点主要显示在“收入与资金来源”这一领域。这一领域在世行框架中被称为“市场曝露”（market exposure），主要考察医院的收入来源于政府预算拨款还是政府合同（即公立医保支付）和市场支付（即患者自付）。可是，在此使用“市场曝露”一词并不妥帖，因为“市场曝露”不仅仅涉及医院的收入来源，而且也关涉到其他方面，例如，即便都是政府问责，也存在市场曝露的程度问题，自上而下的行政问责机制与基于合同的问责机制，在市场曝露的程度上大有不同。有鉴于此，本文在此处用世行报告中经常出现的“收入来源”一词来替代“市场曝露”一词。

　　另外一种是创建“内部市场”（internal market）：在不改变公有制的前提下，政府在公共医疗部门内部实行购买与提供分开（purchase-provision split）的改革原则，人为创立出医疗服务的购买者。购买者其实相当于中文世界中常说的医保机构，但在实施内部市场制的国家，其具体的名称五花八门，令人眼花缭乱。无论是医疗服务购买者还是提供者，都拥有了管理自主权，而两者之间建立服务购买的契约关系。由于订约双方都是公立组织，因此它们之间订立的契约，被称为“公共契约”，从而有别于私人与私人、私人与私人机构或私人机构之间订立的“私人契约”。在内部市场制下，购买者与提供者通过订立公共契约，使市场机制在医疗服务的治理上发挥重要作用，则被视为“公共契约模式”的一种具体体现。

　　与绩效预算制相比，内部市场制最主要的特征，不仅是在供需双方之间引入了市场机制，而且还在供方（即公立医院）之间引入了更强的竞争，也使得供方面临更大的风险。这种改革，又被称为“有计划的竞争”（planned competition），或“公共竞争”（public competition），以凸显公共部门内部的市场竞争与私人市场竞争之间的差别。早在二十世纪八九十年代，在英国、北欧以及西欧的福利国家中，在公共部门引入竞争就成为国家治理体系创新的重要内容之一。

　　在医疗领域引入公共竞争的结果是：一旦所获得的收入不足以偿付其成本，无论是既定的成本还是新增成本，公立医院必须改善管理以提升效率。当然，在此背景下，供方也可以采取撇奶油（cream skimming）的运营策略以应对风险，即挑选轻病病人、推诿重病病人。因此，内部市场制对政府构成的挑战之一是如何防范公立医院的风险选择行为。在公立医院主导的英国和北欧地区取得了很大的进展，目前已经成为“新公共管理运动”的典范。

　　在不同的自主化变革类型中，行政机制和市场机制的互动在公立医院收入来源领域，是有所不同的。绩效预算法下的自主化尽管赋予公立医院市场创收的权利，但来自政府的预算拨款依然是医院运营的主要资金来源。可是，在内部市场制下，情形发生了很大变化。尽管医院的收入来源归根结底依然来自政府预算，亦即来自公共医保体系的支付，但是政府购买中所蕴含的市场机制取代了财政拨款中所蕴含的行政机制，这使得市场机制而不是行政机制对医院创收行为发挥着决定性的作用。

　　例如，在许多国家和地区，例如印度尼西亚、新加坡和中国香港，公立医院市场创收的一个共同办法是设立不同等级的病房，其提供的临床医疗服务标准一致，但与医学无关的服务则大有差别。公立医院为不同等级的病房设定不同的价格，高等级病房（VIP病房）的收费标准高于实际成本，中等级病房等于实际成本，而低等级病房低于实际成本。这就形成了一种内部交叉补贴，即医疗费用风险从低收入人群转移到高收入人群。在没有全民公费医疗、全民健康保险或高度发达的社会医疗保险的国家和地区，政府往往对低等级病房的占比实施管制，以确保公立医院保持“公益性”，即履行“社会功能”，为低收入人群提供低廉的、带有补贴性质的医疗服务。

　　在行政化模式中，政府问责发挥着绝对主宰性作用，而专业协会、审计机构和评级认证机构要么是政府主办的，要么是政府把控的，公立医院内部规章制度的建立和修订往往也需要政府审批。在自主化模式中，管理问责制度的建立和完善日益成为公立医院管理自主权扩大的工作内容，而专业协会、审计机构和评级认证机构也从行政化组织转变为独立法人，市场机制和社群机制开始发挥作用，但作用空间依然有限。总体来说，从行政化到自主化，问责制度的行政化倾向有所减弱，但减弱的幅度相当有限。

　　法人化是公立医院治理变革的第二种模式。不仅仅针对公立医院，作为改革各种公立机构（包括公立教育机构、公立文化机构、公立社会服务机构等）的一个模式，法人化曾经在二十世纪的最后三十年席卷了发达的市场经济体。一般而言，法人化常常是民营化过程的一个过渡阶段，但对于那些不适合实行民营化的机构来说，这也是一种可取的制度安排，可以增加组织运营的灵活性但保持一定程度的政治问责与控制。公立医院的法人化在新西兰、新加坡、马来西亚、中国香港等国家和地区盛行，并且取得了一定的成功。

　　在法人化模式下，公立医院以独立的法人形式存在，但是政府作为其出资人或股东依然在医院的法人治理结构中发挥着重要的实质性作用。一般而言，政府委派政府理事（或董事）加入医院的理事会或董事会，参与医院的战略决策，包括确立与医院战略发展方向相匹配的资源配置计划、制定年度预算、选聘管理层中的重要人员、确定衡量或监测医院运营绩效的一些重要指标（包括资产回报率、分红和再投资政策）等等。如果法人化的医院以非营利组织的模式运作，那么就不存在分红的问题。

　　在法人化模式下，医院的管理自主性远比自主化模式要广。事实上，在法人化的公立医院中，管理者拥有完全的决策权和控制权。同自主化模式相比，法人化医院是一个真正意义上的剩余索取者，它可以获取全部剩余，但也必须承担任何损失。在硬预算约束下，法人化医院必须面对市场的压力，与同类医院以及私立医院展开竞争。理事会对医院的管理承担全部的责任；由于政府是医院的大股东或大投资者，因此理事会也会对相关的政府机构负责，并对政府政策做出适当的、及时的、有效的回应。

　　公立医院法人化有两种亚类型：一是个体式法人化；二是集团式法人化。个体式法人化只针对单个的公立医院，无论采用法定型法人化还是契约型法人化，改革之后的公立医院作为独立的公法人出现在医疗服务领域。在后一种类型中，政府组建区域性健康理事会或医院管理局，拥有并管理包括公立医院在内的医疗机构，集团内部的医疗机构有时既包括法人化的公立医院，也包括民办非营利医院。此时，在非营利领域中，公立组织和民办组织之间的界限变得模糊起来。例如，香港医院管理局下属的医院，既有政府办的医院，也有原来由教会兴办的慈善医院。

　　美国绝大多数为普通民众服务的公立医院由地方政府所办，相当一部分这类公立医院以集团化的形式运营，被称为公共福利法人机构（public benefit corporation）。地方立法机构通过特定的法例，对其治理结构和运行机制加以明确。例如，纽约市立健康服务医院集团（New York City Health and Hospitals Corporation, 简写HHC）于1969年由纽约州议会立法组建。对所有公立医院组建的法律文件，公众均可在各地立法机构的官方网站、公共图书馆或档案馆中进行查阅。

　　实际上，个体式法人化在英美法律体系国家中有着悠久的历史传统。换言之，即便经过国有化的洗礼，在英国、美国、加拿大、澳大利亚和新西兰等国家，很多公立医院并未经受过行政化治理，而是长期保持着独立公法人的法律地位。在这些国家中，很多公立医院并没有经历从行政化到自主化再到法人化的治理变革，而从个体式法人化向基团式法人化转型，才是其自二十世纪后期以来公立医院治理变革的主要内容。例如，在澳大利亚的维多利亚州，政府1995年将墨尔本市原本32家独立运作的公立医院重新组合为7个集团，将网络型联盟治理的商界运营之道引入到医疗服务领域，彻底改变了澳大利亚第二大城市的卫生保健服务。每一个集团都设有独立的“董事会”，实施战略管理，并负责同政府以及全民健康保险体系就资本投入和医保支付展开谈判。

　　（1）在法人化的治理模式中，公立医院决策权和控制权基本上掌握在理事会和管理层的手中，权力的配置经由法律确定下来，具有较强的规范性和确定性。决策权和控制权的行使呈现出不同类型的法人治理结构，而在法人治理中，既有市场机制的作用，也有社群机制的作用。从市场机制的视角来看，法人治理基本上体现为理事会（或董事会）与管理层的契约关系，尤其是在不完全契约条件下的委托代理关系，对此关系做出杰出研究的奥利弗·哈特（Oliver Hart）2016年获得了诺贝尔经济学奖；而从社群机制的视角来看，法人本身就是一个社群，而社群成员之间就信任、监督与权威，形成了不同的制度安排。

　　值得注意的是，尽管市场机制和社群机制开始发挥了实质性的作用，但这绝不意味着行政力量在法人化公立医院的法人治理结构中无关宏旨。首先，在政府理事和独立理事的提名和委派中，政府行政部门都发挥着积极甚至是主导性的作用，从而使行政机制继续在公立医院的战略管理上发挥着至关重要的影响力；其次，行政力量对法人治理结构的制度框架，有着很强的塑造力，从而间接影响法人治理的运作；再次，政府还可以通过规制，对公立医院的法人治理及其战略决策施加约束。

　　同上述的自主化模式不同，政府大大减少行政机制的运作，尤其是不强制实施价格管制，而是让法人化的医院自行根据市场状况决定各类服务的价格。在这里，医保机构是重要的市场力量，因此价格是由医疗机构与医保机构协商订立的。当然，在人类历史上，为“公众利益”而实施价格管制的冲动在世界各国的政府那里都不鲜见，即便是在一向被视为奉行“自由放任”原则的美国，亦有地方政府对医疗服务实施价格管制的实践，对当地公立医院的运作有着一定的影响。但这类价格管制一般都无疾而终，最终被公共医保体系和私立医保机构的供方支付改革所取代。

　　例如，在马来西亚，政府于1992年对国家心脏病治疗中心即国家心脏研究院进行了法人化改革，赋予其董事会广泛的管理自主权，但不包括人力资源的聘用、解聘以及薪酬标准的制定权。在突尼斯，政府在二十世纪末对23家教学医院实施了法人化改革，但是法人化后的公立医院在人事管理上没有任何自主权，而其医务人员的聘用、招聘、薪酬和晋升，均纳入公务员体制。在香港，情况有所不同，医务人员的雇佣从原来的公务员体系之中分离出来，作为一个单一的、法定的、非营利性公法人，医院管理局掌控着下属医院的雇佣权、雇用条件的设定，而医院管理局行政主管的提名和任命由香港政府卫生福利署负责，最终由香港特区特首批准。

　　首先，法人化公立医院同其他各种组织类型的医疗机构都处在同样的市场环境之中，其绩效好坏本身就受到市场力量的制约，当然有必要再次重申，医疗服务的市场在很大程度上是由公共医保体系所左右的；其次，在公立医院法人化改革的大背景中，专业协会和认证组织的去行政化也相伴而行，由此导致专业协会通过社群规范、认证组织通过市场竞争对法人化公立医院的医疗服务质量保障发挥着举足轻重的作用；法人化公立医院内部的管理问责是法人内部社群治理的具体体现之一，而其运作对医院员工行为的影响也远甚于行政化的治理模式；最后，社群机制在问责制安排中的作用，集中体现在公立医院的法人治理结构之中，即行政主管向理事会/董事会和监事会负责。

　　公立医院去行政化的核心是政府创新，即政府在治理中大幅度减少命令与控制型行政机制的作用，而引入更多地引入市场机制和社群机制。一方面，作为医疗需求侧的医保体系与医疗供给侧的医疗机构形成契约关系，让医保机构扮演医疗服务付费者的角色，让包括公立医院在内的医疗机构竞取来自医保体系的支付，同时通过医保支付制度改革，在医疗供给侧建立全新的激励机制，让医疗机构唯有在致力于提供性价比高的服务时方能实现自身收入的最大化。

　　公立医院去行政化并未要取消行政机制在公立医院治理中的作用，而是致力于改变行政力量发挥作用的方式。命令与控制型的行政机制与市场机制和社群机制具有零和博弈的特征，而在公立医院走向自主化和法人化的治理变革中，行政力量一方面着重在制度建设和实施发挥主导作用，另一方面对市场力量和社群力量发挥作用赋予合法性，从而起到了增进市场、激活社会的效果。探寻国家、市场和社群良性相互作用的协同治理之道，是公立医院治理变革研究的核心。